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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-5680

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 100140842

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.

Adresse: 180 Kent Street, Suite 810

Ville: Ottawa

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: K1P 0B6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

12-NOV-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MISSOURI

6. Date de la première observation de l'incident.

26-OCT-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 524-445

Nom du produit: Roundup Original Herbicide

  • Matière active
    • GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
      • Garantie/concentration 41 %

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Concentrate

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Rottweiler

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Hémorragie rectale
    • Symptôme - Anorexie
  • General
    • Symptôme - Adipsie
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Signalment 1.0 yr intact male weighing 0.0 lb. Was in good health previously. Normal environment: indoors mostly. Agent Exposure Roundup Original Herbicide (unknown agent id) Unknown exposure occurred on Oct 26, 2010 at 03:42 PM CDT¿12 hr (not specific ). Exposure involved unknown amount orally. The exposure was accidental, and occurred at animal owner yard. The agent was obtained from Other Retailer. The lot number was did not have. The expiration date was null. [Note : Owner sprayed a Roundup product (formulation unknown) on or about 10/26; her Rottweiler developed anorexia, adipsia and rectal hemorrhage two days later. Dog was treated at vet on the 28th, and dog died this morning. A second dog in the household just vomited about 30 minutes prior to consultation, and a third dog remains asymptomatic. (by AM on Oct 30, 2010 at 03:39 PM)] Because the amount was unknown consistent, the patient was considered to be at medium risk of developing clinical signs. If signs develop, there is low risk that those signs will be life-threatening. [Note : Ingestion of the wet product may cause a taste reaction and hypersalivation and/or vomiting are possible. Once the product is dry, it is virtually non-toxic. Dying plants may become more palatable, and they themselves could pose a risk for mechanical irritation and possibly their own toxic nature. The Rottweiler's signs are not consistent with exposure to this agent, and the Lab mix vomiting several days after potential exposure is not related. (by AM on Oct 30, 2010 at 03:39 PM)] Potential Cause Roundup Original Herbicide Because the time course was poorly consistent, the amount was unknown consistent, and the findings were poorly consistent, this substance was considered to have doubtful likelihood of causing the clinical situation.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

There were 3 dogs involved in this incident, however the outcomes were unknown for 2 of the dogs. Therefor only 1 dog was entered into this report.