Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-5679

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 100131856

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.

Adresse: 180 Kent Street, Suite 810

Ville: Ottawa

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: K1P 0B6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

12-NOV-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MISSOURI

6. Date de la première observation de l'incident.

26-SEP-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 71995-33

Nom du produit: Roundup Weed And Grass Killer Ready To Use Plus Pump N Go Sprayer

• Matière active
  • GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
    • Garantie/concentration 2 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Beagle

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit
  • Symptôme - Anorexie

• General
  • Symptôme - Lethargie
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Signalment Age unknown intact female weighing unknown amount. Normal environment: roaming. Agent Exposure Roundup Weed And Grass Killer Ready To Use Plus Pump N Go Sprayer (observed agent id) Observed exposure occurred on Sep 26, 2010 at 12:00 PM CDT (not specific ). Exposure involved unknown amount dermally and orally. The exposure was yard use, and occurred at animal owner yard. The use was appropriate. [Note : The owner has used the product periodically all summer. Last use was on 9-26. Dogs are kept off yard during application and until dry. Dogs do roam neighborhood. Both dogs became ill on either 10-4 or 10-5, vomiting, anorexia, lethargy. Dog 2 died on 10-8. Dog 1 is worsening, and is starting to lose weight. Dogs have not been seen by a DVM, and owner is not going to seek DVM care. (by CM on Oct 10, 2010 at 07:36 AM)] Because the amount was unknown consistent, the patient was considered to be at unknown risk of developing clinical signs. If signs develop, there is low risk that those signs will be life-threatening. [Note : Glyphosate is an amino acid inhibitor that affects the shikimic pathway in plants. Mammals do not have this pathway. Glyphosate is considered practically non-toxic via dermal and oral routes. However, the formulation frequently includes surfactants that can be irritating. Most yard use products will cause no more than mild self-limiting GI upset. (by CM on Oct 10, 2010 at 07:36 AM)] Potential Cause Roundup Weed And Grass Killer Ready To Use Plus Pump N Go Sprayer Because the time course was poorly consistent, the amount was unknown consistent, and the findings were poorly consistent, this substance was considered to have not related likelihood of causing the clinical situation

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

There were 2 dogs involved in this incident. The outcome of one of the dogs was unknown, therefore only the one dog that died was entered into this report.