Santé Canada
Symbole du gouvernement du Canada

Liens de la barre de menu commune

Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-5677

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 10-01-24267601

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G 5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

02-OCT-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: OHIO

6. Date de la première observation de l'incident.

19-SEP-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2724-774-43591

Nom du produit: Mycodex Plus Environmental Control Aerosol Household Spray 2

  • Matière active
    • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
      • Garantie/concentration 1 %
    • PERMETHRIN
      • Garantie/concentration .2 %
    • PYRIPROXYFEN

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Aerosol

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Product was applied to floors and misapplied to mattresses and the caller's children stayed away form the home until the following day.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >1 <=6 yrs / > 1 < = 6 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système respiratoire
    • Symptôme - Congestion nasale
    • Specify - nasal discharge
    • Symptôme - Congestion pulmonaire
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Gorge irritée
    • Specify - Pharyngitis
  • General
    • Symptôme - Fièvre
    • Symptôme - Autre
    • Specify - possible Kawasaki disease
  • Peau
    • Symptôme - Éruption cutanée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

6

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? re-entry

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

The caller's daughter developed a runny nose and congestion, but there were no significant findings on lab work. The Prosar Specialist said that it would not be expected to develop symptoms from the product due to time frame of exposure after application and the fact that they are persisting. The caller was told to wash the treated surfaces with an appropriate household cleaner along with washing all bedding. The Specialist also advised to follow up with MD if symptoms persist. The daughter was taken to a physician and due to throat swelling was hospitalized and released the next day. Two days later, the daughter developed a high fever and rash and was hospitalized for five days. She was diagnosed with incomplete Kawasaki disease, but no significant findings on lab work. the daughter has been home for 2 weeks and has been asymptomatic since being released from the hospital.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

This product was not used according to label directions: not labelled for use on mattresses.