Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-5676

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1-23897261

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

24-AUG-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ALABAMA

6. Date de la première observation de l'incident.

24-AUG-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-140

Nom du produit: UltraGuard Plus Flea Tick Spray for Cats

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration .07 %
  • TETRACHLORVINPHOS
    • Garantie/concentration 1.08 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.6

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Lethargie
  • Symptôme - Vocalisation

• Système rénal
  • Symptôme - Contrôle difficile de miction

• General
  • Symptôme - Cachement
  • Symptôme - Apathie
  • Symptôme - Douleur

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Salivation excessive

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Ataxie
  • Symptôme - Faiblesse musculaire
  • Symptôme - Contraction musculaire

• Oeil
  • Symptôme - Dilatation de la pupille

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-23897261- The reporter, a pet owner, indicates exposure of her animal to an insecticide containing the active ingredient tetrachlorvinphos and methoprene. The caller reported she applied the product (a topical flea and tick spray for cats) to her eight month five pound male domestic shorthair cat every one to two weeks and most recently the night prior to the initial contact with the registrant. The caller indicated at the time of the call the animal was vocalizing ¿¿¿like it was in pain?, seemed lethargic, seemed unable to use the liter box, and had urinated on himself. The caller was advised the signs seen were not expected following routine use of the product according to the label. The caller was advised to wash the animal in a noninsecticidal shampoo and seek veterinary assistance. The caller was further advised the animals signs were consistent with a very common urinary disorder in young male cats that could be potentially life threatening. The reporter spontaneously called back two hours later to indicate the animal had now developed incoordination, weakness, drooling, muscle fasciculations, dilated pupils, and difficulty walking. The animal had not yet seen the veterinarian. The caller was advised to bring the animal to the veterinarian. On routine follow-up one day later the reporter informed he registrant the animal had died. The animal had presented to the veterinarian ¿¿¿too late? to offer effective treatment. The caller added the signs seen in the animal of hiding and limp listless behavior prior to its death. The caller was advised of registrant supported necropsy, but had buried the animal. The registrant was advised a family member would exhume the animal, but no further contact was initiated by the reporter regarding the details of the program. No further information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici