Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-5675
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1-23861153
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
20-AUG-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: PENNSYLVANIA
6. Date de la première observation de l'incident.
19-AUG-10
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2596-78
Nom du produit: UltraGuard Flea Tick Powder for Cats
- Matière active
- TETRACHLORVINPHOS
- Garantie/concentration 3.3 %
7. b) Type de formulation.
Poudre
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
domestic longhair/shorthair
4. Nombre d'animaux touchés
2
5. Sexe:
Inconnu
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
1
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Salivation excessive
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Anorexie
- Symptôme - Vomit
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Raideur
- Specify - hard to touch
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Inconnu
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-23861153- The reporter, a pet owner, indicates his animal were exposed to an insecticide containing the active ingredient Tetrachlorvinphos. The caller indicates he applied the product, a topical flea and tick powder, to his four one pound six month domestic shorthair/longhair cats two days prior to the initial contact with the registrant. Though the reporter indicated the animals were six months of age a one pound kitten is more consistent with a four week animal or a significantly debilitated/underweight animal. The reporter indicates within 24 hours two (Sub form III, #1) of the four animals became very ill. The animals became lethargic, began vomiting, refused food, began foaming at the mouth, and the owner indicted they were ¿¿¿hard to the touch and looked dead?. The remaining two animals were asymptomatic at the point of the initial contact with the registrant. The caller was advised of the class of the active ingredient, decontamination procedures and advised to seek prompt veterinary care due to the small stature of the animals and the severity of the signs described. This product is not labeled for use either in animals debilitated or under twelve weeks of age. On routine follow up the reporter informed the registrant the two ill animals had died. The reporter did not provide any further information.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici