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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-5569

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 100114953

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

01-SEP-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: WISCONSIN

6. Date de la première observation de l'incident.

01-SEP-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2724-274

Nom du produit: Starbar Golden Malrin Fly Bait 1% Methomyl

  • Matière active
    • (Z)-9-TRICOSENE
      • Garantie/concentration .049 %
    • METHOMYL
      • Garantie/concentration 1 %

7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Golden Retriever

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

65.6

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

<=30 min / <=30 min

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Salivation
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Collapsus
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On September 1, 2010 the owner witnessed the dog eating mouthfuls of the product. Shortly afterwards the dog began foaming at the mouth and then collapsed. The owner then called an emergency clinic, which was an hour away. The emergency veterinarian contacted the Animal Product Safety Service (APSS). The APSS veterinarian stated methomyl is a carbamate insecticide with an extremely narrow margin of safety and toxic signs tend to rapidly develop resulting in either death or somewhat rapid recovery. The APSS veterinarian recommended atropine cholinergic toxicity, endotracheal intubation, oxygen, fluid therapy, decontamination, symptomatic care, supportive care, and calling back with questions.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The APSS veterinarian stated that the substance was considered to have a high likelihood of causing the clinical situation. After the APSS consultation, the emergency veterinarian called the APSS back to update the case. He stated the dog had died. This product was not used according to label directions: Do not use in areas where pets have access to.