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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-5565

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 100108757

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

19-AUG-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NEW YORK

6. Date de la première observation de l'incident.

16-AUG-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2724-454

Nom du produit: Zodiac Fleatrol Fogger

  • Matière active
    • (S)-METHOPRENE
      • Garantie/concentration .09 %
    • PERMETHRIN
      • Garantie/concentration .58 %

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2724-404-270

Nom du produit: Bio Spot Flea and Tick Spray for Cats and Kittens

  • Matière active
    • (S)-METHOPRENE
      • Garantie/concentration .27 %
    • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
      • Garantie/concentration .62 %
    • PIPERONYL BUTOXIDE
      • Garantie/concentration .37 %
    • PYRETHRINS
      • Garantie/concentration .2 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Autre (préciser)

Aerosol

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Angora Mix

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

4

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

14

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Anorexie
  • General
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Smacking lips
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Possible contact with treated area and treatment

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On August 16, 2010 the owner noticed that the cat was symptomatic. On August 19th, the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) and took the cat to the veterinarian. The APSS veterinarian stated that with exposure to both products, a taste reaction or mild gastrointestinal upset may be seen; however, due to the time frame of use, clinical signs were not expected.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

On August 25, 2010 an APSS assistant contacted the pet owner to update the case. The pet owner informed her that the cat had died, at the veterinary clinic on August 20. The pet parent declined further consultation. The DVM suspects the cat was extremely allergic to fleas. According to the expert at APSS, the products were not related to the clinical signs.