Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-5559

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 100105314

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

12-AUG-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MAINE

6. Date de la première observation de l'incident.

07-AUG-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 11715-254-2724

Nom du produit: Zodiac Flea and Tick Powder for Dogs Puppies Cats and Kittens

• Matière active
  • PIPERONYL BUTOXIDE
    • Garantie/concentration 1 %
  • PYRETHRINS
    • Garantie/concentration .1 %

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7. b) Type de formulation.

Poudre

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair Cat

4. Nombre d'animaux touchés

4

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.0027

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Relay

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On August 7, 2010 four kittens were born to a mother who had the agent applied to her the day before. On August 7, 2010 the first kitten died. On August 8, 2010 the second kitten died. On August 12, 2010 the third and fourth kittens died. Also on August 12, the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS). The APSS veterinarian stated that cats generally tolerate low dose pyrethroids well. Grooming of the product can cause drooling, taste reaction, and possible gastrointestinal upset are possible. The APSS veterinarian recommend necropsies for the kittens, but owner has already buried them.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

This product was not used according to label directions: Consult a veterinarian before using on pregnant animals.