Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-5559
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 100105314
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International
Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
12-AUG-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: MAINE
6. Date de la première observation de l'incident.
07-AUG-10
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 11715-254-2724
Nom du produit: Zodiac Flea and Tick Powder for Dogs Puppies Cats and Kittens
- Matière active
- PIPERONYL BUTOXIDE
- Garantie/concentration 1 %
- PYRETHRINS
- Garantie/concentration .1 %
7. b) Type de formulation.
Poudre
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Non
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic Shorthair Cat
4. Nombre d'animaux touchés
4
5. Sexe:
Inconnu
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.0027
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
Orale
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
préciser Relay
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On August 7, 2010 four kittens were born to a mother who had the agent applied to her the day before. On August 7, 2010 the first kitten died. On August 8, 2010 the second kitten died. On August 12, 2010 the third and fourth kittens died. Also on August 12, the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS). The APSS veterinarian stated that cats generally tolerate low dose pyrethroids well. Grooming of the product can cause drooling, taste reaction, and possible gastrointestinal upset are possible. The APSS veterinarian recommend necropsies for the kittens, but owner has already buried them.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
This product was not used according to label directions: Consult a veterinarian before using on pregnant animals.