Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-5500

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1-24243887

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

29-SEP-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NORTH CAROLINA

6. Date de la première observation de l'incident.

28-SEP-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-147

Nom du produit: UltraGuard One Spot Flea Egg Larvae Treatment for Cats Kittens

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration 2.9 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.11

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.94

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-24243887- The caller, a veterinarian, reports a patient of his was exposed to an insecticide containing the active ingredient methoprene. The caller reports the owners of a six week 0.94 pound kitten placed the product, a topical flea and tick drop, on the animal the day prior to his initial contact with the registrant. The animal had presented to him the day of the initial contact with the registrant with the complaint of seizures that had been noted the night prior initially. He indicates the owner had stated the animal had four discreet seizures the night prior and one the day of its initial presentation. The caller was advised the product was labeled for use in animals 12 weeks and older, but despite the misuse signs as described would not be expected. The caller was advised of the low order of toxicity and low concentration of the active ingredient in this product. He was advised of registrant supported hair testing that might be done to determine if the active ingredient involved was accurately represented. It was recommended the animal be washed in a non insecticidal, symptoms treated as they arise, and additional etiologies be ruled out. The reporter was contacted two more times to conduct follow up. The registrant was advised the animal was washed numerous times. The animal continued to have intermittent discreet seizures. The only diagnostic allowed by the owner due to cost was to determine blood glucose (which was not reported to be abnormal). The owner would not allow further diagnostics or therapeutics due to cost. The reporter called back spontaneously one week after his initial contact with the registrant to indicate the animal had died at home following a seizure. No further information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici