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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-5499

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #1-24215638

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

27-SEP-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NORTH CAROLINA

6. Date de la première observation de l'incident.

24-SEP-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-151

Nom du produit: UltraGuard Flea Tick Drops for Dogs Puppies 4-15 lbs

  • Matière active
    • D-PHENOTHRIN
      • Garantie/concentration 85.7 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.19

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

12

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Ataxie
    • Symptôme - Tremblements musculaires
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Halètement
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-24215638- The reporter, a pet owner, indicates his animal was exposed to a pesticide containing the active ingredient phenothrin. The caller reports he applied the product, a topical flea and tick drop labeled for dogs, to his two ten week puppies (one female one male) six days prior to the initial contact with the registrant. The eight pound female animal (Sub-form III, #2) developed ataxia, muscle tremors, and panting three days following application. The animal was brought to the veterinarian bathed, given fluids, and supported. The owner¿s twelve pound male dog (Sub-form III, #1) developed the same signs one day later. The animal was bathed numerous times at home but never brought to the veterinarian. The animal died later in the day. The animal that died had been buried prior to necropsy. The owner was advised the product was labeled for animal 12 weeks and older. Despite misuse of the product the signs seen would not be expected. The caller was advised of supportive measures typically used following veterinary pyrethroid exposures and to work further with the veterinarian to determine the cause of the signs seen. On routine call back the pet owner advised the registrant that the female animal had been released from the veterinarian¿s office recovered. The caller indicated the veterinarian stated the product was responsible for the signs seen, but did not indicate how that diagnosis was arrived at. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.19

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

8

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Ataxie
    • Symptôme - Tremblements musculaires
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Halètement

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-24215638- The reporter, a pet owner, indicates his animal was exposed to a pesticide containing the active ingredient phenothrin. The caller reports he applied the product, a topical flea and tick drop labeled for dogs, to his two ten week puppies (one female one male) six days prior to the initial contact with the registrant. The eight pound female animal (Sub-form III, #2) developed ataxia, muscle tremors, and panting three days following application. The animal was brought to the veterinarian bathed, given fluids, and supported. The owner¿s twelve pound male dog (Sub-form III, #1) developed the same signs one day later. The animal was bathed numerous times at home but never brought to the veterinarian. The animal died later in the day. The animal that died had been buried prior to necropsy. The owner was advised the product was labeled for animal 12 weeks and older. Despite misuse of the product the signs seen would not be expected. The caller was advised of supportive measures typically used following veterinary pyrethroid exposures and to work further with the veterinarian to determine the cause of the signs seen. On routine call back the pet owner advised the registrant that the female animal had been released from the veterinarian¿s office recovered. The caller indicated the veterinarian stated the product was responsible for the signs seen, but did not indicate how that diagnosis was arrived at. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici