Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-5365
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 10-01-24097415
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International
Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111
Ville: Guelph
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G 5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
14-SEP-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: OHIO
6. Date de la première observation de l'incident.
13-SEP-10
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2724-777-2596
Nom du produit: Hartz Ultraguard Plus Flea and Tick Carpet Powder
- Matière active
- PIPERONYL BUTOXIDE
- Garantie/concentration .5 %
- PYRETHRINS
- Garantie/concentration .075 %
- PYRIPROXYFEN
- Garantie/concentration .02 %
7. b) Type de formulation.
Poudre
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Product was inappropriately applied to carpet inside of patient's home on September 13th., 2010.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Professionnel de la santé
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système respiratoire
- Symptôme - Détresse respiratoire
- Symptôme - Respiration faible
- Symptôme - Syndrome de détresse respiratoire aiguë
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Oui
6. b) Pendant combien de temps?
Inconnu
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Aucun
10. Voie(s) d'exposition.
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
<=30 min / <=30 min
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
Product was applied by a [age] year old female to the carpet inside of her home and while applying the patient inhaled some of the powder. A fan was running when the product was applied. The patient was brought to the hospital and was put on a ventilator and given antibiotics and is suffering from Acute Respiratory Distress Syndrome. The patient had a pre- existing condition, asthma, and was also a smoker. The Prosar Specialist said that it was not recommended that a person with a pre-existing respiratory condition use the product.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Majeure
15. Donner des renseignements additionnels ici.
On September 27th, the Prosar specialist spoke with [name], the ICU supervisor, and told that the patient had a tracheostomy and was off the ventilator. [name] also said that the patient will likely be discharged to a rehab service next week. This product was not used according to label directions: Do not apply this product in a way that will contact adults, children or pets either directly or through drift.