Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-5255
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 693759
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): S.C. Johnson and Son, Limited
Adresse: 1 Webster Street
Ville: Brantford
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: N3T 5R1
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
17-SEP-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 26909
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Raid EarthBlends Multi-Bug Killer Aerosol 350g - Canada
- Matière active
- PIPERONYL BUTOXIDE
- PYRETHRINS
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Oeil
- Symptôme - Irritation de l'oeil
- Système gastro-intestinal
- Oreille
- Symptôme - Acouphène
- Specify - Tinnitus
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Étourdissement
- Système respiratoire
- Symptôme - Irritation des voies respiratoires
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Aucun
10. Voie(s) d'exposition.
Inconnu
11.Durée de l'exposition?
>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
<=30 min / <=30 min
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
9/17/2010 Caller sprayed the product in the air in his bedroom 10 days ago and again 4 or 5 days ago. Since the first use, caller has experienced a sore throat, dizziness, ocular irritation, itching, respiratory irritation, and tinnitus. The symptoms improve when he leaves the area, and worsen when he returns. Caller has been evaluated by two doctors. One doctor indicated the product may be the cause and took a blood sample. The second doctor found his breathing to be normal, but suggested he may have pneumonia and should have a chest x-ray. 9/24/2010 Attempted callback to the original caller for follow up. The phone number provided is not in service.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Modérée
15. Donner des renseignements additionnels ici.
The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. It is unclear how or two what extent this patient was exposed this pesticide. If direct inhalation of the spray occurred or dermal contact occurred, then upper respiratory irritation and skin irritation are possible, however, such symptoms are usually transitory in nature and not protracted. The treatment with an antibiotic would suggest more of an infectious etiology.