Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-5227
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1-24065786
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.
Adresse: 2000 Argentia Road, Plaza 5, Suite 101
Ville: Mississauga
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: L5N2R7
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
10-SEP-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: UNKNOWN
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 22027
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Home Defense Max No-Pest Insecticidal Strip
- Matière active
- DICHLORVOS PLUS RELATED ACTIVE COMPOUNDS
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Pub. Area - Indoor/Zone publique - int
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Peau
- Symptôme - Fourmillement
- Symptôme - Érythème
- Symptôme - Irritation de la peau
- Oeil
- Symptôme - Irritation de l'oeil
- Système respiratoire
- Symptôme - Nez irrité
- Specify - Nasal irritation
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Inconnu
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
1-24065786- The reporter indicates she may have been exposed to an insecticide containing the active ingredient dichlorvos. The caller indicates on the advice of a pest control company her employer used the product, an insecticidal strip, to control bed bugs. She, under the instructions of her employer placed the product in plastic bags with books and other materials to be sealed for a period of 72 hours. The strips were also hung in other areas of her workplace. The caller reports her skin did not come in contact with the product. Following removal from the plastic bags the items were returned to the workplace. The caller reported the product could be smelled in the workplace. Over the next two weeks she developed tingling skin, erythema, dermal irritation, ocular irritation, nasal irritation, and abdominal pain. She had seen a physician 09/08/10, two days prior to her initial contact with the registrant, for the reported symptoms. She was evaluated and discharged without treatment. She was advised by her doctor to not return to work for one week. The caller was advised the symptoms encountered were more consistent with dermal and respiratory irritation than potential toxicity. She was advised to continue to work with her physician to alleviate her discomfort. The caller did not provide her contact information for routine follow up. No further information is available.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.