Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-5111
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 694788
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.
Adresse: #200, 160 Quarry Park Blvd SE
Ville: Calgary
État: AB
Pays: Canada
Code postal /Zip: T2C 3G3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
20-SEP-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: LOUISIANA
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 432-1391
Nom du produit: Premise Foam
- Matière active
- IMIDACLOPRID
- Garantie/concentration .05 %
7. b) Type de formulation.
Autre (préciser)
Foam
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Ataxie
- Symptôme - Tremblements musculaires
- Système rénal
- Symptôme - Insuffisance rénale
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Autre
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Aucun
10. Voie(s) d'exposition.
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
9/20/2010 Caller states that he has been living in an apartment for the past 2 years, spending 14 days there and then 14 days away alternately. At some point (unknown when), someone, possibly a pest control worker, was hired by the building owners of the building to apply the pesticide to the apartment's window-sills. Caller has found that there is an odor of this in the apartment. Starting about 7/4/10, he developed episodes of trembling and uncharacteristic sleepiness. On about 7/20 and 8/17, he experienced episodes of loss of balance. Today, he is having difficulty walking straight. Caller was seen by primary physician on about 8/2/10. MD offered no diagnosis or treatment and referred him to neurologist. Caller missed his appointment with neurologist and was seen at ER, where he was referred to his primary MD again. He was seen by primary MD this morning, and found to have 30% kidney function.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Majeure
15. Donner des renseignements additionnels ici.