Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-5088
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2010-IR-03
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): E.I. du Pont Canada Company
Adresse: 7070 Mississauga Road
Ville: Mississauga
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: LN 5M8
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
12-OCT-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: TEXAS
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 352-819
Nom du produit: DuPont Pastora Herbicide
- Matière active
- METSULFURON-METHYL
- NICOSULFURON
7. b) Type de formulation.
Autre (préciser)
solid
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >64 yrs / > 64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système respiratoire
- Symptôme - Autre
- Specify - Respiratory illness
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Inconnu
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
An allegation that Mr. (name) was exposed (inhalation) to DuPont(tm) Pastora(r) Herbicide has been reported to DuPont from a secondhand source that did not appear to have direct knowledge of the alleged incident. The reliability of the information from this source is uncertain. Mr. (name) passed away a few weeks after the alleged inhalation exposure. The cause and onset of symptoms are unknown. We have not received any verification regarding the cause of death from any medical professional as of the date of this report.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mort
15. Donner des renseignements additionnels ici.
A "respiratory illness" according to what appears to be a second hand report of a conversation with attending physician. DuPont has not been contacted by a medical professional regarding this allegation; and no direct request has been made to DuPont in regards to toxicity information on DuPont(tm)Pastora(r) Herbicide. We also note that since no inhalation statement is required per EPA's Label Review Manual, the DuPont Pastora Herbicide MSDS states the following: "First Aid Measures: Inhalation Exposure. No specific intervention is indicated as the compound is not likely to be hazardous. Consult a physician if necessary.