Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-4956
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 696795
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.
Adresse: #200, 160 Quarry Park Blvd SE
Ville: Calgary
État: AB
Pays: Canada
Code postal /Zip: T2C 3G3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
24-SEP-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: CONNECTICUT
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 432-1373
Nom du produit: Tempo 1% Dust
- Matière active
- CYFLUTHRIN
- Garantie/concentration 1 %
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 432-1483
Nom du produit: Temprid SC Insecticide
- Matière active
- CYFLUTHRIN
- Garantie/concentration 10.5 %
- IMIDACLOPRID
- Garantie/concentration 21 %
7. b) Type de formulation.
Poudre
Autre (préciser)
Suspension
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système cardiovasculaire
- Symptôme - Autre
- Specify - Aortic Aneurysm
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Inconnu
11.Durée de l'exposition?
>1 mo <= 6 mos / > 1 mois < = 6 mois
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
>2 mos <=6 mos / > 2 mois < = 6 mois
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
9/24/2010 Call received from a pest control operator. The caller explained that a now deceased coworker had worked as a PCO for this company for a 4 to 5 year period ending sometime in 2008. After the caller had heard that the former employee had died sometime in late August 2010 due to a aortic aneurism he became concerned that he may be at risk for health problems since he is using the same insecticide. He denies personally experiencing any adversity, nor was he able to describe any known instance of exposure in either himself or the coworker from 2 year sago. He has spoken with his personal MD who explained that the connection between the coworker dying from a aortic anuerism and his use of Tempo are completely unrelated. The caller has no knowledge or information regarding the medical care of the now deceased coworker. Unknown if he was hospitalized or treated by a physician. The caller was informed that the cardiovascular event reported in this case are not consistent with the known toxicology profile of Temp when it has been used in the manner described. The weight of medical and scientific data on cyfluthrin containing insecticides found in the peer-reviewed scientific literature or from post-marketing data does not support the notion that profound toxicity such as an aortic anuerism following routine insecticide use is biologically plausible.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mort
15. Donner des renseignements additionnels ici.