Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-4907
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 31882055
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.
Adresse: 180 Kent Street, Suite 810
Ville: Ottawa
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: K1P 0B6
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
15-SEP-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: VIRGINIA
6. Date de la première observation de l'incident.
29-AUG-10
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 524-445
Nom du produit: Roundup Herbicide
- Matière active
- GLYPHOSATE
- Garantie/concentration 41 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Non
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: Unknown / Inconnu
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système gastro-intestinal
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - absence de réponse
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Oui
6. b) Pendant combien de temps?
Inconnu
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Empoisonnement par ingestion d'un produit
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
10. Voie(s) d'exposition.
Orale
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
Caller states her sister-in -law drank a pint of Roundup - unknown formulation yesterday. The woman was out on pass from a psychiatric center and when she returned she was vomiting. She is currently in a health care facility, unresponsive or sedated and on a ventilator. The caller states the Virginia Poison Center is aware of the case. MRPC contacted the Blue Ridge Poison Center and was unable to get the details regarding the woman's current medical status. On follow up the next day at the Blue Ridge Poison Center, there was no change in the woman's status. Per history, she had been vomiting and then became unresponsive in the ER. Remains intubated and on a ventilator. Unknown if any co-ingestants involved. Unknown if endoscope done. No further information given. Blue Ridge Poison Center to remain the primary center. The MRPC advised if further consult needed by Blue Ridge Poison Center or healthcare facility, to call MRPC. On follow up, the woman was extubated on the next day, was medically stable and had transferred out of the ICU. No other details available.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Majeure
15. Donner des renseignements additionnels ici.