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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-4905

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 100110192

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.

Adresse: 180 Kent Street, Suite 810

Ville: Ottawa

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: K1P 0B6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

15-SEP-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: WISCONSIN

6. Date de la première observation de l'incident.

18-AUG-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 71995-29

Nom du produit: Roundup Weed and Grass Killer Concentrate Plus

  • Matière active
    • GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
      • Garantie/concentration 18 %

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Concentrate

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Fish / Poisson

3. Race

Gold Fish

4. Nombre d'animaux touchés

50

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser weeds sprayed next to a pond

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Gold Fish group of 50 (Fish) Signalment 0.0 DND N/A weighing 0.0 DND. Agent Exposure Roundup Weed and Grass Killer Concentrate Plus (observed agent id) Unknown exposure occurred on Aug 18, 2010 at 12:00 PM CDT¿1 day (not specific ). Exposure involved 0.0 Not App (not specific) by unknown route. [Note : Owner is going through a divorce, he is not currently living at the residence where the fish reside. Owner's suspects his wife sprayed the weeds with roundup next to the pond on Tuesday or Wednesday. Owner said the fish began to die around Friday or Saturday. There are over 100 fish in the pond. They are still slowly dying. Owner wants to know if this is the cause of death. (by AA on Aug 22, 2010 at 04:53 PM)] Because the amount was unknown consistent, the patient was considered to be at unknown risk of developing clinical signs. If signs develop, there is unknown risk that those signs will be life-threatening. [Note : There is no way to tell if the Roundup is in the water at this point; there are multiple causes for acute fish kill in a pond environment. A veteriarian should be consulted regarding assisting this case. (by MK on Aug 24, 2010 at 03:44 PM)] Clinical Status Death {General Disorders} [Note : number of fish dead/dying are not described by the caller (by MK on Aug 24, 2010 at 03:44 PM)] Status: Death Potential Cause Roundup Weed and Grass Killer Concentrate Plus Because the time course was unknown consistent, the amount was unknown consistent, and the findings were unknown consistent, this substance was considered to have unknown likelihood of causing the clinical situation. Koi group of 50 (Fish) Signalment 0.0 DND N/A weighing 0.0 DND. Outcome Unknown


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici