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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-4903

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 100107889

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.

Adresse: 180 Kent Street, Suite 810

Ville: Ottawa

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: K1P 0B6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

15-SEP-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NEW JERSEY

6. Date de la première observation de l'incident.

13-AUG-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 71995-33

Nom du produit: Roundup Weed And Grass Killer Ready To Use Plus Pump N Go Sprayer

  • Matière active
    • GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
      • Garantie/concentration 2 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Akita

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

45

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Lethargie
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Perte d'appétit
  • General
    • Symptôme - Adipsie
    • Specify - Hypodipsia
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Signalment 5.0 yr intact male weighing 45.0 lb. Was in good health previously. Normal environment: indoors mostly. Agent Exposure Roundup Weed And Grass Killer Ready To Use Plus Pump N Go Sprayer (evidence agent id) Evidence exposure occurred on Aug 13, 2010 at 08:05 PM CDT (not specific ). Exposure involved 0.0 Not App (not specific) by unknown route. The exposure was accidental, and occurred at animal owner yard. The agent was obtained from Other Retailer. The lot number was DNG. The expiration date was null. [Note : Owner used roundup Friday (he does not remember specifically when it was.) The dog began having symptoms Saturday and then the owner took it into the vet Sunday. (by AA on Aug 17, 2010 at 07:58 PM)] Because the amount was unknown consistent, the patient was considered to be at low risk of developing clinical signs. If signs develop, there is low risk that those signs will be life-threatening. [Note : May cause mild, generally self-limiting gi upset if licked or ingested while product is still wet. Once the agent had dried on the lawn, clinical signs would not be expected with exposure to the treated lawn. The duration and severity of the pets clinical signs are more severe than what would be expected with casual exposure to a treated lawn. (by CA on Aug 20, 2010 at 02:36 AM)] Potential Causes Roundup Weed And Grass Killer Ready To Use Plus Pump N Go Sprayer Because the time course was poorly consistent, the amount was unknown consistent, and the findings were somewhat consistent, this substance was considered to have low likelihood of causing the clinical situation. Addison Disease Because the time course was unknown consistent and the findings were generally consistent, this condition was considered to have high likelihood of causing the clinical situation. Unplanned Care Take Animal to Veterinarian Details: Performed Aug 15, 2010 12:00 PM , Effectiveness: Unknown , use (Appropriate ) Amoxicillin - Dog Details: Performed Aug 15, 2010 12:00 PM , Effectiveness: Unknown , use (Appropriate ) Necropsy Details: Performed Aug 23, 2010 02:02 PM [Note : Spoke with the owner briefly. He reports that the dog was diagnosed with Addison's disease. He didn't have any questions about the Roundup exposure. I expressed my condolences. (by DM on Aug 23, 2010 at 02:00 PM)]


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici