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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-4510

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1-23926701

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Matson, LLC

Adresse: 45620 S. E. North Bend Way ¿ P.O. Box 1820

Ville: North Bend

État: Washington

Pays: USA

Code postal /Zip: 98045

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

26-AUG-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CALIFORNIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 8119-13

Nom du produit: Corrys Slug Snail Pellets

  • Matière active
    • METALDEHYDE
      • Garantie/concentration 3.25 %

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

pellets

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Fish / Poisson

3. Race

fancy goldfish

4. Nombre d'animaux touchés

11

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Autre
    • Specify - not swimming well
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser potential run off from adjacent treated area (backyard pond)

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-23926701- The reporter, a pet owner, calls to indicate possible exposure of his animals to a pesticide containing the active ingredient metaldehyde. The caller indicates he has a backyard fish pond containing fancy gold fish and Koy. He indicates at some indeterminate time prior to the initial call with the registrant he had applied the product around the pond. He reports of the twelve fancy goldfish eleven (Sub-form III#1) are swimming poorly at the bottom of the pond but still alive. His one Koy fish in the pond is well. The caller states he sees several dead snails around the pond and wonders if run off of the product may affect his fish. Metaldehyde toxicity in fish species available discussed with caller. Charcoal filtration and water exchange was recommended with caution not to further shock the animals. On routine follow-up the caller revealed his fish were eaten by a wild animal, he believed a raccoon. He was unsure if they were alive or dead when they were taken. No further information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici