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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-4169

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 209852

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Hartz Canada, Inc.

Adresse: 1125 Talbot Street

Ville: St. Thomas

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N5P 3W7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 26491      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: HARTZ ULTRAGUARD ONE SPOT TREATMENT FOR CATS KITTENS

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

N/A

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

4

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Comportement anormal
  • Specify - cat started running around,

• Peau
  • Symptôme - Éruption cutanée
  • Symptôme - Hémorragie

• General
  • Symptôme - Cachement
  • Specify - hiding in closets.

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

A few weeks ago, I used your product to treat my 4 year old cat for fleas . I followed the directions on the back of the package exactly, however my cat ended up very ill. About an hour after he was treated with this medication, he started to behave very odd. He is usually a very calm and relaxed cat, however he started running around and hiding closets which he had never done before. I never thought that it could be caused by the flea medication, so I did not think much of it. The next day, my cat broke out with severe rashes on his face and head. I then bathed him with a very mild soap and water, just as your package stated to . The rashes quickly became much worse and started to bleed. I knew at that point that the severe rashes would not disappear on their own, so I took my cat to the vet immediately. The veterinarian said that the rashes on my cat were caused by this product and advised me not to purchase this flea medication again . The cat is now taking Prednisone twice a day, and his rash is slowly starting to heal. However, if his face is to fully heal, it will be scared because of the severity of the rashes, and his fur will most likely not grow back. I am sure that you are just as dedicated to your customers as they are to you, and I am expecting you to do the right thing to take care of this matter. Enclosed is a copy of the invoice I have received from the veterinarian. Vet bills are quite expensive and I cannot afford to put my animals on costly medication to reverse the effects from your products. I have also enclosed the UPC cut from the packaging of the product that has harmed my pet, as well as three photographs of what his face looked like just after I visited the vet office.

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici