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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-3978

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 667977

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: #200, 160 Quarry Park Blvd SE

Ville: Calgary

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

26-JUL-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MISSISSIPPI

6. Date de la première observation de l'incident.

16-JUL-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 264-779

Nom du produit: Stratego Fungicide

  • Matière active
    • PROPICONAZOLE
      • Garantie/concentration 11.4 %
    • TRIFLOXYSTROBIN (CGA 279202)
      • Garantie/concentration 11.4 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: Unknown

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système respiratoire
    • Symptôme - oedème pulmonaire
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Decreased oxygen saturation
    • Symptôme -
  • Système cardiovasculaire
    • Symptôme - Autre
    • Specify - aortic stenosis
  • General
    • Symptôme - Autre
    • Specify - infection

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

5

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

7/26/2010 12:00:44 PM Physician is calling from the medical college after they had been consulted regarding this patient and they wanted to insure that they sought additional product information before finalizing their impresssions. The physician had somewhat limited information about the use scenario involving the product other than the fact that the individual had been routinely spraying it with others approximately 10 days ago. Pt is a (age) yr old gentleman with a long history of multiple cardiovascular medical problems and was on multiple medications prior to this incident. He presented to a local hospital on 7/21/2010 with hemoptysis that developed 5 days post spraying the product with 4 other co-workers. None of the individuals working with the product reported any known exposure. No PPE was worn. None of the individuals including this patient experienced any adverse effects at the time the product was used. During his initial workup, he had reported using the product 5 days earlier and the treating physicians just wanted to rule out any potential involvement of the fungicide. Their diagnosis was aortic stenosis with complication of pulmonary edema and potentially an infectious etiology. After admission to the hospital the patient was treated with antibiotics and steroids, he has improved and is scheduled to be released.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.