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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-3973

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 614810

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: #200, 160 Quarry Park Blvd SE

Ville: Calgary

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: MANITOBA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 27564      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: PROSPER FL FLOWABLE INSECTICIDE AND FUNGICIDE SEED TREATMENT

• Matière active
  • CARBATHIIN
  • CLOTHIANIDIN
  • METALAXYL
  • THIRAM

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Helix (unspecified seed treatment)

• Matière active
  • DIFENOCONAZOLE
  • FLUDIOXONIL
  • METALAXYL-M (MEFENOXAM)
  • THIAMETHOXAM

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Labrador Retriever

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

70.00

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Intussusception
  • Symptôme - Vomit

• General
  • Symptôme - Déshydratation
  • Symptôme - Lethargie

• Foie
  • Symptôme - Taux élevé d'enzymes du foie

• Système rénal
  • Symptôme - Insuffisance rénale

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

2

Week(s) / Semaine(s)

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

4/4/2010 The caller is a veterinarian and reports that she is seeing a dog that started to have uncontrollable diarrhea and vomiting this morning. The dog is in the clinic now w/elevated renal function tests and hepatic enzymes, severe dehydration and severe lethargy. The dog's owners do use Prosper Fungicide and a product called Helix on their crop seed and they think the dog may have had exposure to it, because the seeds that were treated were seen in the dog's stool. The caller wants to know what the sxs of toxicity would be. The dog is currently on IVF and is doing very poorly. Caller states that the Prosper Fungicide is made by Bayer but he has no label information on the Helix. 6/8/2010 Callback to the clinic for follow up information. The dog was hospitalized on and off for two weeks. The dog was diagnosed with an intestinal disorder caller intussusception which required corrective surgery. The patient was also treated with antibiotics, pain killers, and IV fluids. The patient is doing well now.

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Majeure

19. Donner des renseignements additionnels ici