Imprimer | Besoin d'un texte plus grand?

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-3940

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #: 1-23499806

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): HACCO, Inc.

Adresse: 110 Hopkins Drive

Ville: Randolph

État: Wisconsin

Pays: USA

Code postal /Zip: 53956

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: UNKNOWN

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Ramik Green (non-specific)

• Matière active
  • DIPHACINONE (PRESENT IN FREE FORM OR AS SODIUM SALT)
    • Garantie/concentration .005 %

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit:

• Matière active

7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Collie

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

4

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

70

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• General
  • Symptôme - Déshydratation

• Sang
  • Symptôme - Thrombocytopénie

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-23499806- The reporter, a veterinarian, indicates a patient of his was potentially exposed to a rodenticide containing the active ingredient diphacinone. The caller indicates he is evaluating a seventy pound four year male Collie dog that presents with dehydration following three days of vomiting. The veterinarian reports he has done blood chemistries which were within normal limits. He indicates the animal has no evidence of parasites. He indicates he suspects ingestion of the product but goes on to indicate no exposure was observed and does not clarify how he cane to the suspicion stated. The veterinarian was advised of actionable doses, mechanism of action, signs typically seen following ingestion, treatment/monitoring protocols and prognosis. On routine call back one of the doctor¿s staff members was reached. It was reported the animal died the day of the initial call to the registrant. The reporter indicated continued vomiting and thrombocytopenia. The veterinarian had given an injection of Vitamin K1 but the animal later died. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici