Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-3905

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #: 1-23400355

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Scotts Company LLC

Adresse: 14111 Scottslawn Road

Ville: Marysville

État: Ohio

Pays: USA

Code postal /Zip: 43041

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

10-JUL-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CALIFORNIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 239-2691

Nom du produit: Total Kill Lawn Weed Killer Ready To Use

• Matière active
  • 2,4-D (PRESENT AS ACID)
    • Garantie/concentration .161 %
  • 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
    • Garantie/concentration .326 %
  • MECOPROP-P (PRESENT AS AMINE SALT)
    • Garantie/concentration .163 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The "Total Kill Lawn Weed Killer Ready To Use" product was applied (unspecified rate/technique) one month prior. The caller indicated she applied a second product she referred to as "Groundclear" at some unspecified date and was unable to provide a full name or product codes/EPA registration to assist in product or active ingredient identification.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Boxer

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

55

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit
  • Symptôme - Anorexie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise
  • Symptôme - Paralysie
  • Symptôme - Ataxie
  • Specify - loss of "voluntary muscle control"

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-23400355- The reporter, a pet owner, calls to indicate exposure of her animal to an herbicide containing the active ingredients 2,4-D (dimethylamine salt), Mecoprop-p (Dimethylamine Salt), and 2,4-DPp. The caller indicates she had applied the product to her lawn one month prior to the initial contact with the registrant. The pet owner also made a reference to a "Groundclear" product that was applied at some unspecified date. The incomplete information given did not allow product or active ingredient identification with regard to this subsequent product. The pet owner indicates her five year fifty five pound female boxer dog may have ingested grass to which the product was applied. The caller does not describe a discreet exposure incident, but indicates her animal has become ill and wondered if the signs observed could be related to potential ingestion. The pet owner indicates her animal has lacked an appetite for one week and had developed seizures the morning of the initial contact with the registrant. She reported she had taken the animal to the veterinarian and had numerous (unspecified) blood tests which were reported to be within normal limits. The caller was advised that the signs seen would not be expected following exposure this product. She was advised of the wide margin of safety and low order of toxicity of both the active ingredients and the formulation of the product. On routine call back the pet owner indicated the animal had died one day after the initial contact with the registrant. The pet owner indicated the animal returned to the veterinarian after it had developed further "seizures, paralysis, and loss of voluntary muscle control". The veterinarian had indicated a suspected brain tumor according to the owner. The pet owner indicates further testing such as radiographs or MRI that might have established a definitive diagnosis were not done due to concerns about cost. No further information is available

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici