Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-3803
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 100046670
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International
Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
15-APR-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: CALIFORNIA
6. Date de la première observation de l'incident.
10-APR-10
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2724-777-270
Nom du produit: Bio Spot Carpet Powder With Linalool and Nylar
- Matière active
- PIPERONYL BUTOXIDE
- Garantie/concentration .5 %
- PYRETHRINS
- Garantie/concentration .075 %
- PYRIPROXYFEN
- Garantie/concentration .02 %
7. b) Type de formulation.
Poudre
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On April 5, 2010 the owner applied the product inside the house.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Siberian Husky
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
7
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
63
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
Orale
9. Durée de l'exposition?
>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- General
- Symptôme - Autre
- Specify - Hypersomnia
- Système rénal
- Symptôme - Insuffisance rénale
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Inconnu
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Contact treat.area/Contact surf. traitée
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On April 12, 2010 the owner took the dog to the veterinarian, where the dog was diagnosed with kidney failure. On April 15, 2010 the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS) to inquire if there was anything in the product that could have caused kidney failure. The APSS technician stated that gastrointestinal upset could been see if the product was ingested, but kidney failure is not expected after exposure to this product. The APSS technician recommended calling back with questions.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
The APSS veterinarian stated that the substance was not considered to be related to causing the clinical situation. On April 19, 2010 an APSS technician contacted the owner to follow up the case. The owner stated that the dog died at home on April 17, 2010, following cessation of treatment at the vet on Friday,April 16, 2010.