Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-3784
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #: 1-23468447
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
15-JUL-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: WEST VIRGINIA
6. Date de la première observation de l'incident.
14-JUL-10
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2596-150
Nom du produit: UltraGuard Pro Flea Tick Drops Plus for Dogs Puppies 4-15 lbs
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- Garantie/concentration 2.3 %
- D-PHENOTHRIN
- Garantie/concentration 85.7 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Chihuahua
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
9
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
4
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-23468447- The reporter, a pet owner, calls to indicate exposure of her animal to an insecticide containing the active ingredients phenothrin and methoprene. The caller stated she applied the product, a topical flea and tick product, to her nine year four pound male Chihuahua dog two days prior to the initial contact with the registrant. The animal was reported to have developed signs of panting and rapid heart rate within 24 hours of application. Within 24 additional hours the animal became ataxic and died. The owner had not spoken with a veterinarian, nor had she brought the animal to the veterinarian for care during its illness. The animal had been recently buried at the time of the initial contact with the registrant. The caller was advised neither the signs seen nor outcome would be expected following the use of this product as labeled on a healthy animal. The caller was advised the desired method to determine cause of death is necropsy and the caller was advised of the registrant supported necropsy program. The pet owner declined necropsy due to the burial of the animal. No further information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici