Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-3776

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1-23363105

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

07-JUL-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: VIRGINIA

6. Date de la première observation de l'incident.

07-JUL-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-147

Nom du produit: UltraGuard One Spot Flea Egg Larvae Treatment for Cats Kittens

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration 2.9 %

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-126

Nom du produit: Advanced Care 2 in 1 Flea Tick Cat Spray

• Matière active
  • TETRACHLORVINPHOS
    • Garantie/concentration 1.08 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

domestic long hair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.25

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• General
  • Symptôme - Hypothermie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-23363105- The reporter, a pet owner, indicates his animal has been exposed to two insecticides one containing the active ingredients s-methoprene, and the other containing the active ingredient tetrachlorvinphos. The pet owner indicates he applied the latter product, a topical flea and tick spray, to the animal first followed a short time later by the former, a topical flea drop, the night prior to the initial contact with the registrant. The caller stated his animal, a 12 week 5 pound female domestic long hair cat, the next morning demonstrated signs of vomiting, lethargy, and was cold to the touch. The caller had stated he had rinsed the animal with water alone twice since the signs were encountered. The caller was told that combined use of topical flea and tick products is not advised. Used individually according to label instructions the signs seen would not be expected. The animal should be washed with a non-insecticidal shampoo and brought to the veterinarian promptly for assessment and care. The pet owner spontaneously called back one day later to inform the registrant that the animal had died. The pet owner had bathed the animal but had not brought it to the veterinarian. Registrant supported necropsy was offered to determine the animals cause of death. The pet owner declined and indicated he would bury the animal. No further information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici