Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-3764
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1-22864752
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
03-JUN-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: NORTH CAROLINA
6. Date de la première observation de l'incident.
01-JUN-10
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2596-139
Nom du produit: UltraGuard Plus Flea/Tick Collar for Cats/Kittens Safety Release
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- Garantie/concentration 1.02 %
- TETRACHLORVINPHOS
- Garantie/concentration 14.55 %
7. b) Type de formulation.
Autre (préciser)
Treated collar
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Product was applied on 5/31 to 2 cats. One (8 months old) developed symptoms within 24 hours; the other was asymptomatic.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Autre
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic Longhair
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.67
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
5
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Systèmes nerveux et musculaire
- Système respiratoire
- Symptôme - Respiration difficile
- Symptôme - Insuffisance pulmonaire
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-22864752: The reporter called on 6/3/10 to report the death of her parent¿s kitten (8 month old, male DLH) after the kitten was exposed to a flea and tick collar containing the active ingredients Methoprene and Tetrachlorvinphos. According to the reporter, a collar had been applied to her parent's 2 cats (a cat and a kitten) on 5/31/10. The kitten became lethargic and developed vomiting within 24 hours of product application. The owners removed the collar and contacted their veterinarian, who instructed them to bathe the kitten and keep him hydrated. The kitten's symptoms continued throughout the day, so the owners repeated their call to the veterinarian. They were told that the symptoms should pass; however, the kitten¿s symptoms continued to persist and the owners planned to bring him in to the veterinarian on 6/3. During the evening of 6/2/10, the kitten had a seizure, experienced difficulty breathing, and went into respiratory arrest. The kitten died and was buried. The reporter speculated that in addition to the dermal exposure from the collar itself, the kitten may have ingested the collar¿s powder off his coat during grooming. During the 6/3 call, the safety profile of the product was discussed, including the fact that the symptoms as described would not be expected with labeled use.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici