Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-3715

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 100081928

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.

Adresse: 180 Kent Street, Suite 810

Ville: Ottawa

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: K1P 0B6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

16-JUL-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MICHIGAN

6. Date de la première observation de l'incident.

20-JUN-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 524-549

Nom du produit: Roundup Power Max Herbicide Cropshield Formula

• Matière active
  • GLYPHOSATE (PRESENT AS POTASSIUM SALT)
    • Garantie/concentration 48.7 %

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7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Concentration

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

German Shepherd

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

4.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

92

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit
  • Symptôme - Perte d'appétit

• General
  • Symptôme - Hyperthermie

• Système respiratoire
  • Symptôme - Cyanose

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Allongé

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Battement irrégulier du coeur

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Signalment 4.5 yr neutered male weighing 92.0 lb. Patient Note [Note : Piroxicam started 2 weeks ago for arthritis. (by FD on Jun 26, 2010 at 09:12 AM)] Agent Exposure Roundup Power Max Herbicide Cropshield Formula (observed agent id) Evidence exposure occurred on Jun 20, 2010 at 12:00 PM CDT (not specific ). Exposure involved 0.0 Not App (not specific) orally. The exposure was accidental, and occurred at animal owner yard. The agent was obtained from Other Retailer. The lot number was DNA. The expiration date was null. [Note : Product was sprayed 6/20/10 in the yard and near the dog's dishes outside. The dog started with vomiting 6/23/10. Yesterday evening, the vomiting was worse - increased frequency. The dog has been inappetant since yesterday am. On exam, laterally recumbent, hyperthermic - although his nail beds/pads were cold and cyanotic. MM - cyanotic. Low BP. Blood - thick and dark. Lab work is pending. DVM treated with NaCl IV fluids and Dexamethasone. The dog passed away 20 minutes ago. (by FD on Jun 26, 2010 at 09:12 AM)] Because the amount was somewhat consistent, the patient was considered to be at low risk of developing clinical signs. If signs develop, there is very low risk that those signs will be life-threatening. [Note : Roundup has a wide margin of safety. Can see mild vomiting and or diarrhea if a small amount of the product is ingested. Would not expect the clinical signs this pet demonstrated. (by JH on Jun 26, 2010 at 09:26 AM)] Temperature Measured: Jun 26, 2010 at 09:00 AM CDT Value: 105.3 deg F Status: High Potential Cause Roundup Power Max Herbicide Cropshield Formula Because the time course was poorly consistent, the amount was somewhat consistent, and the findings were poorly consistent, this substance was considered to have doubtful likelihood of causing the clinical situation. Patient Care Unplanned Care Take Animal to Veterinarian Details: Performed Jun 26, 2010 08:00 AM , Effectiveness: Not Applicable , use (Appropriate ) Fluid Therapy Details: Performed Jun 26, 2010 08:00 AM , Effectiveness: Not Applicable , use (Appropriate ) Chemistry Profile Details: Performed Jun 26, 2010 08:00 AM , Effectiveness: Not Applicable , use (Appropriate ) Complete Blood Count Details: Performed Jun 26, 2010 08:00 AM , Effectiveness: Not Applicable , use (Appropriate ) Monitor Electrolytes Details: Performed Jun 26, 2010 08:00 AM , Effectiveness: Not Applicable , use (Appropriate ) Blood Pressure Details: Performed Jun 26, 2010 08:00 AM , Effectiveness: Not Applicable , use (Appropriate ) Dexamethasone - Dog Details: Performed Jun 26, 2010 08:00 AM , Effectiveness: Not Applicable , use (Appropriate ) [Note : Discussed the case with the DVM. Discussed the safety profile of Roundup. Can see mild self limiting GI upset if some of the spray is ingested soon after spraying. The time frame and the signs the dog showed do not fit with a reaction to this product. (by JH on Jun 26, 2010 at 09:26 AM)]

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici