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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-3706

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 100069740

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.

Adresse: 180 Kent Street, Suite 810

Ville: Ottawa

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: K1P 0B6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

16-JUL-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CALIFORNIA

6. Date de la première observation de l'incident.

01-JUN-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 524-308

Nom du produit: Roundup Herbicide

  • Matière active
    • GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
      • Garantie/concentration 41 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.58

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomissement sanguinolent
    • Symptôme - Diarrhée sanguinolentes
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

7.0 mo intact male weighing unknown amount. Patient Note [Note : Has never been seen by a DVM, vaccinated, or given heartworm preventative, or flea preventative. (by (name) on Jun 02, 2010 at 12:41 PM)] Agent Exposure Roundup Herbicide (not specific agent id) Possible exposure occurred on Jun 01, 2010 at 10:00 AM CDT (possible ). Exposure involved 0.0 Not App (not specific) by unknown route. The exposure was accidental, and occurred at animal owner yard. [Note : The owner used a RoundUp product on the yard yesterday. The RoundUp bottle was discarded and the trash taken away. The owner has no idea what RoundUp was used. Yesterday, 06/01/10, one of the puppies started having bloody vomitus and bloody diarrhea. This morning, 06/02/10, the dog died. Now, 06/02/10, another dog is vomiting and has bloody diarrhea. There are 3 other puppies that are asymptomatic. (by (name) on Jun 02, 2010 at 12:41 PM)] Because the amount was somewhat consistent, the patient was considered to be at low risk of developing clinical signs. If signs develop, there is low risk that those signs will be life-threatening. [Note : Risk of mild GI upset. These signs are not consistent. (by (name) on Jun 02, 2010 at 01:05 PM)] Potential Causes Roundup Herbicide Because the time course was generally consistent, the amount was somewhat consistent, and the findings were somewhat consistent, this substance was considered to have low likelihood of causing the clinical situation. Parvovirus Because the time course was unknown consistent and the findings were generally consistent, this condition was considered to have high likelihood of causing the clinical situation.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

There were 5 dogs involved in this incident, however the outcome of 4 of the dogs was unknown. Therefore only the 1 dog that died was reported.