Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-3687
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case# 1-23373104
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): FMC Corporation
Adresse: 1735 Market Street
Ville: Philadelphia
État: PA
Pays: USA
Code postal /Zip: 19103
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
07-JUL-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: BRITISH COLUMBIA
6. Date de la première observation de l'incident.
07-JUL-10
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 24360
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Dragnet FT Emulsifiable Concentrate
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Non
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- General
- Symptôme - Goût de produit chimique dans la bouche
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Inconnu
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Déversement de pesticide
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
<=30 min / <=30 min
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
1-23373104- The reporter calls to indicate exposure to an insecticide containing the active ingredient permethrin. The caller reports a friend had spilled product in his car earlier in the day. The caller describes helping this friend clean up the product (unknown concentration/unknown amount) after the spill in the vehicle. Personal protective equipment was not described. The caller did not indicate the duration, route, or a discreet exposure event. He indicates in the four hours since he helped clean up the product his upper airway (nasal passages) have had a burning sensation and he has had a "funny taste" in his mouth. The caller was advised fumes associated with the product could be considered primarily respiratory irritants. The caller was advised to seek fresh air and to seek medical care for symptomatic relief if symptoms worsened or persisted. The caller was unable to be reached for routine follow up. No further information is available.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.