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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-3607

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 10072101

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Nufarm Agriculture Inc.

Adresse: 5507 1st Street SE

Ville: Calgary

État: Alberta

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2H 1H9

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: GEORGIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 228-179-59144

Nom du produit: Green Charm Weed Feed 10-6-4

• Matière active
  • 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
    • Inconnu
  • DICHLORPROP (PRESENT AS DIMETHYLAMINE SALT)
    • Inconnu
  • MECOPROP-P (PRESENT AS AMINE SALT)
    • Inconnu

7. b) Type de formulation.

Granulé

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Oeil
  • Symptôme - Cécité (temporaire)
  • Symptôme - Brûlure à l'oeil

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Déversement de pesticide

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Yeux

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

There was a spill of the product at work (name greeter) on May 22, 2010 and she had eye contact with the product. Caller states she was diagnosed with an alkaline burn to her eye and subsequently lost sight in that eye (unsure if temporary or permanent loss). Caller states that there is another spill of the product at work today and she would like clean-up information. Caller is concerned because she does not want to lose additional sight and is currently having to get brain injections.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Name of product was obtained from the bag. Has any exposure or injury occurred before, yes (see above re initial call). Where and when did the spill occur, (name) May 22, 2010 and July 20, 2010. What quantity spilled? 40 lbs each time (bags stacked 10 high, not 2 high as directed on the label). Has the spill entered a water way? No. Is there potential for entering ground water? No. What clean up procedures have been initiated? 1/2 cup full is still on the floor, a co-worker pushed the rest of the product off the counter and swept it up. Who is performing the clean up? store employee. Is the clan up assistance requested from this client (other than MSDS instructions)? Yes. Because of her claim that the product caused her vision issues, she is afraid to get near the product and wants to know from the company how to clean up a spill properly. Her manager told her after the May 22, 2010 spill that she could clean it up like she would clean up flour so caller did not take any precautions at that time. Per the caller, the person who cleaned the spill up yesterday is fine. Advised caller that generally, the product may act as an eye irritant and due to the granular formulation may cause corneal abrasions if not rinsed properly but the extent of her symptoms as described including the need for brain injections and loss of vision requiring surgery is not expected. Nufarm found proper EPA registration number. Should be #as the number given is a firm in (country). MSDS was forwarded to the caller. Relayed that clean up of spills includes sweeping up material and placing it in a closed container for disposal.