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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-3466

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #: 1-23148401

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection Canada, Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

23-JUN-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

23-JUN-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 18450      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: AAtrex Liquid 480 Agricultural Herbicide

  • Matière active
    • ATRAZINE (PLUS RELATED ACTIVE TRIAZINES)

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Nausée
  • Peau
    • Symptôme - Fourmillement
    • Specify - buring sensation
    • Symptôme - Paresthésie
    • Specify - pins and needles from chest to groin

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Gants résistants aux produits chimiques

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-23148401- The reporter calls to indicate he believes he has been exposed to an herbicide containing the active ingredient atrazine. The caller indicates he was working with a sprayer (unspecified capacity or activity) and is concerned the gloves he was wearing as personal protective equipment may have inadequately protected him. He describes no discreet exposure but is concerned he may have gotten product on his hands. The caller reported he did thou roughly rinse his skin following the time he worked with the product. He now indicates, 12 hours later, he has awaken in the morning with symptoms of nausea and a described "burning sensation (pins and needles) on his skin from his chest to genital region". The caller asks if his perceived symptoms may be related to possible exposure. The caller was advised dermal irritation may be seen on the areas where the product actually made contact with his skin in the event of exposure. The symptoms in these circumstances are usually responsive to flushing the area with water and removing residue from the skin. That being said he was advised his symptoms were inconsistent with exposure. On routine call back two days later the reporter indicated he had seen a doctor. He reported his dermal symptoms had resolved but did not give a time line. He did report he still had mild nausea. The doctor had advised no specific care and indicated he should spontaneously resolve at home. No further information is known

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The symptoms are not consistent with exposure to pesticide involved (atrazine).