Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-3413
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #: 1-23114141
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.
Adresse: 2000 Argentia Road, Plaza 5, Suite 101
Ville: Mississauga
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: L5N2R7
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
20-JUN-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ALBERTA
6. Date de la première observation de l'incident.
15-JUN-10
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 27800
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Killex Lawn Weed Control Ready to Use 1L
- Matière active
- 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
- DICAMBA (PRESENT AS ACID, AMINE SALT, ESTER, OR SODIUM SALT)
- MECOPROP P-ISOMER (PRESENT AS ACID)
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >6 <=12 yrs / > 6 < = 12 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Douleur à l'estomac
- Symptôme - Vomit
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Non
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Contact avec la zone traitée
Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 2
Day(s) / Jour(s)
Quelle était l'activité? children playing on residential lawn
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Aucun
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
1-23114141- The reporter, a parent, calls to indicate exposure of her children to an herbicide containing the active ingredients 2,4-d, mecoprop-p, and dicamba. The caller states she applied the product to her residential lawn one week prior (technique/rate not specified). 1-2 days after application she allowed her two children, a (age) male (sub-form II, #1) and (age) female (sub-form II, #2), to play on the application area. She indicates dermal contact with the application area. Her children were reported to have developed stomach pain and vomiting after dermal contact with the application area(unspecified time frame). She reports the symptoms have persisted until the point of the contact with the registrant. The caller asked if this could be related. The caller was told the symptoms described would be unexpected to be related to exposure. Re-entry following drying would be acceptable. Dermal contact with wetted product could result in mild dermal irritation alleviated by flushing the skin. The caller reported she thought her children may have a stomach flu and she would be bringing them to the doctor tomorrow. The reporter did not return callback attempts. Nothing further is known.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Modérée
15. Donner des renseignements additionnels ici.
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: >6 <=12 yrs / > 6 < = 12 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Douleur à l'estomac
- Symptôme - Vomit
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Non
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Contact avec la zone traitée
Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 2
Day(s) / Jour(s)
Quelle était l'activité? children playing on application area
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Aucun
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
1-23114141- The reporter, a parent, calls to indicate exposure of her children to an herbicide containing the active ingredients 2,4-d, mecoprop-p, and dicamba. The caller states she applied the product to her residential lawn one week prior (technique/rate not specified). 1-2 days after application she allowed her two children, a (age) male (sub-form II, #1) and (age) female (sub-form II, #2), to play on the application area. She indicates dermal contact with the application area. Her children were reported to have developed stomach pain and vomiting after dermal contact with the application area(unspecified time frame). She reports the symptoms have persisted until the point of the contact with the registrant. The caller asked if this could be related. The caller was told the symptoms described would be unexpected to be related to exposure. Re-entry following drying would be acceptable. Dermal contact with wetted product could result in mild dermal irritation alleviated by flushing the skin. The caller reported she thought her children may have a stomach flu and she would be bringing them to the doctor tomorrow. The reporter did not return callback attempts. Nothing further is known.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Modérée
15. Donner des renseignements additionnels ici.