Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-3411

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #1-23004071

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.

Adresse: 2000 Argentia Road, Plaza 5, Suite 101

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N2R7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

13-JUN-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2217-896-239

Nom du produit: Weed-B-Gon MAX Plus Crabgrass Control Ready Spray

• Matière active
  • 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
  • DICAMBA (PRESENT AS ACID, AMINE SALT, ESTER, OR SODIUM SALT)

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The caller indicates her husband sprayed the diluted product two weeks prior to the call, she did not say in what capacity or specify application rate.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Foie
  • Symptôme - Autre
  • Specify - liver "issues" unspecified

• Système rénal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - "Renal issues" not specified

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Pancreatic "issues"

• Peau
  • Symptôme - Éruption cutanée

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration faible

• Peau
  • Symptôme - Ictère

• Sang
  • Symptôme - Hyperglycémie
  • Symptôme - Autre
  • Specify - splenic "issues"

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-23004071- The reporter calls to indicate her husband may have been exposed to an herbicide containing the active ingredients 2,4-D and dicamba. The caller indicated her husband was spraying the diluted product 2.5 weeks prior to the initial contact with the registrant. She did not indicate in what capacity he was spraying or the application rate. She did not describe a discreet exposure but posits possible dermal or inhalation exposure during application. The caller indicated during the initial call her husband had been admitted into the hospital, ill for 2 weeks, and they were ¿¿¿grasping at straws¿¿¿ to determine the etiology. The caller reported her spouse had developed symptoms of shortness of breath, generalized jaundice, and rash on both of his legs at an unspecified time frame following the exposure. She also indicated liver, splenic, pancreatic, and renal ¿¿¿issues¿¿¿ of an unspecified nature. The caller stated she initially had thought he had developed the ¿¿¿flu¿¿¿. The caller at the initial call indicated four specialists had evaluated her husband and had been unable to determine the cause of his illness. The caller was told the diluted product if encountered via the dermal and respiratory routes would be mainly expected to produce mild self-limiting irritation to those body surfaces. No systemic effect, as described, would be expected. On routine call back the reporter indicated her husband was still hospitalized. His liver, kidneys and pancreas were still ¿¿¿out of whack¿¿¿ to use her words. He had daily blood work run (unspecified). She reported his rash had resolved and jaundice was resolving. The caller indicates no definitive diagnosis had been reached but the doctors believe his symptoms may be an adverse reaction to an antibiotic he had been taking (Septra). The caller, further, stated his blood sugar had been running high (it was added he was diabetic) but this was being controlled with insulin. No further information is available on this case.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.