Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-3135
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2010-21
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.
Adresse: 180 Kent Street, Suite 810
Ville: Ottawa
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: K1P 0B6
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
09-JUL-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: SASKATCHEWAN
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 27946
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Renegade HC
- Matière active
- GLYPHOSATE (PRESENT AS POTASSIUM SALT)
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Other / Autre
Specify Type: large junk yard
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
He said the Renegade HC is in a 5L container and he mixes ¿ a Campbells soup can to 2 gallons of water. (He has a 5 gallon container to do the mixing.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: Unknown / Inconnu
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système gastro-intestinal
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Non
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
Yeux
11.Durée de l'exposition?
>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
(name) said his employer has him apply Renegade HC for 5-8 hours at a time (and was told you can wash your hands in it/drink it and it¿s completely safe). He¿s been spraying a large junk yard to kill all the weeds. He¿s been doing this for 5 days. He does not wear a mask or gloves (sometimes coveralls and rubber boots, but if it¿s too hot, then just shorts). If windy, he does get spray back in his face/eyes. He feels really ill after applying and it usually goes away after a day or so. (Feels very nauseated but does not vomit). He said the Renegade HC is in a 5L container and he mixes ¿ a Campbells soup can to 2 gallons of water. (He has a 5 gallon container to do the mixing.) He thought there was mention of not entering the area for 7-14 days after applying on the label.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.