Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-3098
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 10070601
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Nufarm Agriculture Inc
Adresse: 5507 1st St SE
Ville: Calgary
État: Alberta
Pays: Canada
Code postal /Zip: T2H 1H9
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
06-JUL-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: TEXAS
6. Date de la première observation de l'incident.
02-JUN-10
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 228-145
Nom du produit: Weedestroy AM-40
- Matière active
- 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
- Garantie/concentration 47.3
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur
Specify Type: Bitterweeds
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Rate 2.5 gallons in 300 gallons of water. Tank mixed with Surmount (Dow) and Graze-on P +D (Dow).
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >64 yrs / > 64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Paralysie
- Symptôme - Difficulté de langage
- Oeil
- Symptôme - Autre
- Specify - eye control abnormalities on right side of his face
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Déglutition difficile
- Specify - ability to swallow inhibited
- Symptôme - Anorexie
- Specify - ability to eat inhibited
- Symptôme - Bouche sèche
- Specify - ability to salivate inhibited
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Inconnu
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Empoisonnement par ingestion d'un produit
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Orale
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
In the tractor cab, the suction line broke, pressure caused explosion and he got some of this diluted product in his mouth. Also tank mixed with 2 of dow's products. Three days following use of and exposure to this product, he developed partial paralysis, slurred speech, eye control abnormalities on the right side of his face. He states that most of the paralysis has subsided, though smiling is still one-sided , and if he were to put a "jeweler's magnifying glass" in the right eye orbit, he would not be able to hold it (where as he can on the left side). He states also that his speech and ability to salivate and eat and swallow was greatly impaired until recently, and he lost 17 pounds during the past month as a result. He has been seen by neurologists and they have performed many tests which have borne negative results, and they have ruled out "Bell's Palsy" as a diagnosis.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Majeure
15. Donner des renseignements additionnels ici.
Caller wanted to know weather the oral exposure tot his product could be the cause of this condition. Prosar explained typical symptoms.