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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-3096

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 10061401

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Nufarm Agriculture Inc

Adresse: 5507 1st St SE

Ville: Calgary

État: Alberta

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2H 1H9

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

14-JUN-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: WYOMING

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 71368-65

Nom du produit: Credit Extra Herbicide

  • Matière active
    • GLYPHOSATE
      • Inconnu

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: Field / pasture

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Caller diluted 1 quart to 25 gallons of water on 06/04/2010. Allowed horses back into the treated area sometime around 06/12/2010.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Horse / Cheval

3. Race

Quarter Horse

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1180

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Perte de coordination
    • Specify - Lack of balance
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

5 horses allowed back into the treated area sometime around 06/12/2010. He states he has 5 horses now that have balance issues - "they lack balance" and hiss favorite horse (Sugar, 10 year old quarter horse, 1180lbs) developed symptoms of colic and passed away today (06/14/2010). The caller stated Sugar had a history of colic, so he does not know if it was related to the product or not.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Caller contacted the DVM who suggested he contact the company. Caller has removed the remaining 5 horses from the pasture and is wondering what else he should do. Prosar recommended contacting Nufarm for re-entry interval for chemical and discussed symptoms of exposure.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Horse / Cheval

3. Race

Quarter horse

4. Nombre d'animaux touchés

5

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Perte de coordination
    • Specify - lack of balance

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Not recovered / Non rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

5 horses allowed back into the treated area sometime around 06/12/2010. He states he has 5 horses now that have balance issues - "they lack balance" and hiss favorite horse (Sugar, 10 year old quarter horse, 1180lbs) developed symptoms of colic and passed away today (06/14/2010). The caller stated Sugar had a history of colic, so he does not know if it was related to the product or not.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici

Caller contacted the DVM who suggested he contact the company. Caller has removed the remaining 5 horses from the pasture and is wondering what else he should do. Prosar recommended contacting Nufarm for re-entry interval for chemical and discussed symptoms of exposure.