Santé Canada
Symbole du gouvernement du Canada

Liens de la barre de menu commune

Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-3061

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

22-JUN-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: SASKATCHEWAN

6. Date de la première observation de l'incident.

07-JUN-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation 2009-4716      EPA No d'homologation.

Nom du produit: Norwex Mattress Cleaner

  • Matière active
    • AMYLASE
    • CELLULOSE (FROM POWDERED CORN COBS)
    • PROTEASE ENZYME

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

8

Autres unités: squirts

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

Specify Type: On Mattress

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The aerosol is sprayed on to a mattress from the bottle it was sold, probably 8 squirts from the bottle. Unsure as to the exact amount. I phoned (Norwex) but they haven't returned my call.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système respiratoire
    • Symptôme - Douleur sinusienne
  • General
    • Symptôme - Enflure
    • Specify - forehead
  • Oeil
    • Symptôme - Yeux enflés
  • General
    • Symptôme - Enflure
    • Specify - Sinus

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? slept on mattress, entered sprayed roomat time of application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Yeux

Orale

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Unsure as to product registration. Norwex Mattress Cleaner. Suspected active ingredient: cocamidopropyl betaine (American Dermatology 2004 allergen of the year). I had a sunburn and used vinegar and aloevera for the burn as I had previously without issure to help the skin. Concurrent to that my mother sprayed Norwex Mattress Cleaner on the mattress, that I breathed and had to slept on. My sinuses, eye and forehead had swelling and the part I slept on was most painful. As I woke up with swelling in the mornings which I did from 1 bed. My sinuses were swollen for approximately 5 days. I walked into the room when the spray was being used and inhale it. Also, I slept in the bed for a couple nights before changing to a different bed, then the swelling went down after changing rooms, bedsheets, mattress. Anyways, I believe the sunburn & the Norwex Mattress Cleaner worked together to give me severe sinus inflamation and the second day my eye was more inflammed as I was sleeping with it down in the mattress, perhaps the microbes in the spray infected my eyes. The spray also has cocamidopropyl betaine (named 2004 allergen of the year by the American Dermatology Association (i.e. Wikipedia) The Norwex Mattress Spray doesn't put this on the bottle. The most concerning thing to me is that my mother uses this spray. She had sinus cancer and had her sinuses removed. There are a few cases of this as cancer as the (name) hospital 'reports'. My sinuses were severely swollen and this worries me as to the possible carcinogenic nature of this product; I don't believe my sinuses/eye would have swollen up w/ my aloe/vera or vinegar treatment of the sunburn alone. Also, I was dissapointed about the 'lack of labelling' on the Norway product, given the extreme allergen in the bottle. Norwex, I phoned but they haven't returned my call.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.