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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-3000

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 27884      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: PAR III TURF HERBICIDE

  • Matière active
    • 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
    • DICAMBA (PRESENT AS ACID, AMINE SALT, ESTER, OR SODIUM SALT)
    • MECOPROP-P (PRESENT AS DIMETHYLAMINE SALT)

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

1

Unités: %

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Hose end sprayer. Application rate: 1% mixture for 1000L tank. Site:lawn 9' from our house and 20' from garage. 24D smell stayed in garage same lenght of time as inside of house. Foundation of the house next door was wet, so was 6"-10" of our driveway. Lawn dandelions were killed (within a week).The doctor confirmed that I have severe sensitivity to 2,4-D. I do not have asthma or a cold. Headache and bad sensation in the throat, nose were gone same time the odour was not there. Also told me to keep doors, windows shut and preferably leave the premises during spraying. Spraying 2,4-D was done too close to living quarters, with windows open in an urban area. My doctor thought that 2,4-D was prohibited in the city yet a professional spraying company told me that they are fully licensed to use 2,4-D in their spraying.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Mal de tête
  • General
    • Symptôme - Autre
    • Specify - throat/sinus sensation
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Nausée
  • General
    • Symptôme - Malaise
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Douleur des voies respiratoires
    • Specify - sore chest below collarbone

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? inhaling 2-4-d fumes

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Severe headache and awful throat/sinus sensation immediately after inhaling 2,4-D fumes. I am extremely sensitive to smoke, this incident was worse. Nausea set in. I fell asleep 3am waking @ 7pm w/bad headache & the awful sensation@the back of the throat. Left home for an hour - returned and vomited. Then again an hour later. Nauseated and too sick to go to the clinic. Better next day but headachy, sore chest below collar bone. Few days later the doctor ordered bloodwork. Chemical sensitivity. Being outside & breathing / also inside. Next door lawn sprayed for weeds. Area sprayed was 9' from our entrance. 3 windows were open. We could not get rid of the odour as the outside 2,4-D smell lingered for 2 days or 48 hrs. I was working in my back yard when spraying took place, forgot about open windows. (I was not notified that the yard was being professionally sprayed. I was outside about an hour trying to get things done, it rained but the odour did not dissipate till 2 days later.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.