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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-2930

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case #1-22487045

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.

Adresse: 2000 Argentia Road, Plaza 5, Suite 101

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N2R7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

04-MAY-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: NOVA SCOTIA

6. Date de la première observation de l'incident.

04-MAY-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 21635      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Ecosense Garden Insecticide Spray

  • Matière active
    • PIPERONYL BUTOXIDE
    • PYRETHRINS

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The reporter accidentally sprayed the product into his face. Multiple routes of exposure - ocular, oral, possible inhalation as well.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Oeil
    • Symptôme - Irritation de l'oeil
    • Symptôme - Oeil rouge
  • Peau
    • Symptôme -

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Yeux

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-22487045: The reporter called on 5/4/10 to report his exposure to a lawn and garden product containing the active ingredients Pyrethrins and Piperonyl Butoxide 10 minutes prior to the call. The reporter indicated he had accidentally sprayed some of the product onto his face, and had gotten it in his eyes and mouth. The reporter also felt that he may have inhaled some of the product. By the time of the call he had already rinsed his eyes and mouth with water. He complained of some ocular redness and irritation but was otherwise asymptomatic. The safety profile of the product was discussed in terms of its potential to act as an irritant. A recommendation was made to rinse the eyes with lukewarm tap water or normal saline for at least 15 to 20 minutes; to not use any over-the-counter eye drops, and to seek medical attention if the symptoms persisted for more than 6 hours or worsened in severity. A follow-up call on 5/5 revealed that the reporter¿s symptoms had totally resolved. He had repeatedly washed his eyes and rinsed his mouth on 5/4 for decontamination. Additional symptoms had developed later in the day ¿ pruritis of the head, face, ears and eyes. The reporter treated these symptoms with over the counter Tylenol cold medicine (with an antihistamine); the symptoms lasted for a total of 3 hours.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.