Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-2859
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2010CP001
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer Inc
Adresse: 77 Belfield Rd
Ville: Toronto
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: M9W 1G6
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
01-MAR-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: QUEBEC
6. Date de la première observation de l'incident.
11-FEB-10
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 25131
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: advantage100
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
4
Unités: mL
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
one tube advantage 100 was applied to the dirsal midline, in 4 spots
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
german shepherd mix
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
12
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
26
kg
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Faiblesse musculaire
- Symptôme - Ataxie
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Démarche anormale
- Système gastro-intestinal
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Oui
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
4
Day(s) / Jour(s)
15. Issue de l'incident
Recvrd resid.effects/Rétabli séquelles
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
on feb 11, owner applied advantage to treat the lice. The dog received cephalexin as an antibiotic post dentistry as it had severe gingivitis. On feb 11 in the evening, the dog became weak the hind legs which progressed to the front legs; on feb 22 the dog was examined and prednisone was prescribed; discussed case with DR (name). on March 01 ; the dog's condition was stable and suggested referral to see a neurologist; dog is at the referral center now, ongoing tests; no diagnosis has been made yet When it arrived at the referral center on March 04, it was ataxic and seemed painful in the neck area. Xrays of the thoracic spine were done, also MRI of the head and neck, CSF tap, CBC and biochemistry. None of the tests were conclusive, the main suspicion now is encephalitis. The dog was treated with torbugesic, gabapentin and dexamethasone while at the referral centre; it developed diarrhea and was given famotidine and metronidazole to treat it; it improved clinically over the weekend and was sent home on Monday morning, March 8.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Majeure
19. Donner des renseignements additionnels ici
The dog received many medications one day before the onset of clinical signs which possibly have contributed to the signs