Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-2820

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2010-4

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Valent Bio Sciences Corporation

Adresse: 870 Technology Way

Ville: Libertyville

État: IL

Pays: USA

Code postal /Zip: 60048

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

28-MAY-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

11-MAY-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 24977      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 73049-427

Nom du produit: Foray 48B

• Matière active
  • BACILLUS THURINGIENSIS BERLINER SSP KURSTAKI STRAIN HD-1

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

4

Unités: L/ha

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Forest - Woods / Forêt et boisés

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

See attached spray area. There were three applications on each line in a program to eradicate European Gypsy Moth in northwest Richmond, BC area (See attached spray area maps). First application was done between April 30th and May 7th, followed by a second application between May 12th and 14th and a third and last application May 26th to June 1st.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Malaise
  • Specify - feeling awful

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Faiblesse musculaire
  • Specify - weak knees

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

The subject was referd to Occupational Medicine Clinic at (city) Hospital (blames 1999 spraying for affecting her health causing several years later two car accidents)

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The subject lives 10 km outside the spray area (see attached maps of the 2010 Foray 76B spray area)