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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-2764

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case # 1-22557146

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Matson, LLC

Adresse: 45620 S. E. North Bend Way ¿ P.O. Box 1820

Ville: North Bend

État: WA

Pays: USA

Code postal /Zip: 98045

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

08-MAY-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CALIFORNIA

6. Date de la première observation de l'incident.

08-MAY-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Corrys Slug Snail Pellets MP (non-specific)

  • Matière active
    • METALDEHYDE
      • Garantie/concentration 3.25 %

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

pellets

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Bichon Frise

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.58

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

15

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

<=30 min / <=30 min

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Contraction musculaire
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-22557146: The reporter, an animal owner, calls 05/08/10 to report exposure of her dog to a pesticide containing the active ingredient Metaldehyde. The caller initially reports her 7 month 15 pound Bichon Frise (sub form III #1) had ingested an unknown amount of the product 20 minutes before the call. The animal was demonstrating tremors or fasciculations at the time of the call. The owner was advised to seek prompt veterinary care as the primary thrust of treatment is aggressive decontamination following ingestion. The caller was advised of symptoms typically seen following ingestion, supportive measures, and to have the veterinarian monitor liver values following ingestion. On routine call back the animal owner indicated she sought veterinary care for the animal (sub form III #1) but that it died. She did not specify treatments or if the animal was hospitalized. The caller further indicated at this point that two additional dogs were exposed that she had not mentioned at her initial call. A 6 month dog of unspecified breed (sub form III #2) had an unspecified exposure. The animal had developed neurologic symptoms that the owner did not clarify and had fallen into their pool and died. This occurred at home while the owner was at the veterinarian¿s office. The third animal (sub form III #3) a 25 pound cocker spaniel also had an unspecified exposure, developed hind limb fasciculations that resolved spontaneously after an unknown duration, and required no care.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Contraction musculaire
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-22557146: The reporter, an animal owner, calls 05/08/10 to report exposure of her dog to a pesticide containing the active ingredient Metaldehyde. The caller initially reports her 7 month 15 pound Bichon Frise (sub form III #1) had ingested an unknown amount of the product 20 minutes before the call. The animal was demonstrating tremors or fasciculations at the time of the call. The owner was advised to seek prompt veterinary care as the primary thrust of treatment is aggressive decontamination following ingestion. The caller was advised of symptoms typically seen following ingestion, supportive measures, and to have the veterinarian monitor liver values following ingestion. On routine call back the animal owner indicated she sought veterinary care for the animal (sub form III #1) but that it died. She did not specify treatments or if the animal was hospitalized. The caller further indicated at this point that two additional dogs were exposed that she had not mentioned at her initial call. A 6 month dog of unspecified breed (sub form III #2) had an unspecified exposure. The animal had developed neurologic symptoms that the owner did not clarify and had fallen into their pool and died. This occurred at home while the owner was at the veterinarian¿s office. The third animal (sub form III #3) a 25 pound cocker spaniel also had an unspecified exposure, developed hind limb fasciculations that resolved spontaneously after an unknown duration, and required no care.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Cocker Spaniel

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

25

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Contraction musculaire

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-22557146: The reporter, an animal owner, calls 05/08/10 to report exposure of her dog to a pesticide containing the active ingredient Metaldehyde. The caller initially reports her 7 month 15 pound Bichon Frise (sub form III #1) had ingested an unknown amount of the product 20 minutes before the call. The animal was demonstrating tremors or fasciculations at the time of the call. The owner was advised to seek prompt veterinary care as the primary thrust of treatment is aggressive decontamination following ingestion. The caller was advised of symptoms typically seen following ingestion, supportive measures, and to have the veterinarian monitor liver values following ingestion. On routine call back the animal owner indicated she sought veterinary care for the animal (sub form III #1) but that it died. She did not specify treatments or if the animal was hospitalized. The caller further indicated at this point that two additional dogs were exposed that she had not mentioned at her initial call. A 6 month dog of unspecified breed (sub form III #2) had an unspecified exposure. The animal had developed neurologic symptoms that the owner did not clarify and had fallen into their pool and died. This occurred at home while the owner was at the veterinarian¿s office. The third animal (sub form III #3) a 25 pound cocker spaniel also had an unspecified exposure, developed hind limb fasciculations that resolved spontaneously after an unknown duration, and required no care.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici