Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-2731

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 100053674

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.

Adresse: 180 Kent Street, Suite 810

Ville: Ottawa

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: K1P 0B6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

14-MAY-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: TEXAS

6. Date de la première observation de l'incident.

29-APR-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 524-529

Nom du produit: Roundup Pro Concentrate

• Matière active
  • GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
    • Garantie/concentration 50.2 %

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7. b) Type de formulation.

Granulé

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

1

Autres unités: 3:1 dilution

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Chihuahua mix

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.42

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7.5

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit
  • Symptôme - Diarrhée

• Oeil
  • Symptôme - Sécrétions oculaires
  • Specify - Mucopurulent Ocular Discharge

• General
  • Symptôme - Infection à Parvovirus
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Signalment 5.0 mo immature male weighing 7.5 lb. Was in good health previously. Normal environment: indoors mostly. Agent Exposure Roundup Pro Concentrate (EPA 524-529) (not specific agent id) Observed exposure occurred on Apr 29, 2010 at 12:00 PM CDT (not specific ). Exposure involved 0.0 Not App (not specific) orally. The exposure was accidental, and occurred at animal owner yard. The agent was obtained from Friend. The lot number was n/a. The expiration date was null. [Note : The owner had diluted the product 3/1, per instructions, and had used it in the yard a few days ago. Yesterday Oso drank out of a bowl under some sticks that had standing water in it, that had been in the sprayed area. Last night he became lethargic, is vomiting clear fluid and now bile, has yellow-green diarrhea, and a yellow-green mucoid discharge from his eyes. (by (name) on Apr 30, 2010 at 12:46 PM)] Because the amount was poorly consistent, the patient was considered to be at low risk of developing clinical signs. If signs develop, there is low risk that those signs will be life-threatening. [Note : When diluted and ingested wet, there could be mild, self-limiting GI upset. Would not expect this severity of signs. Suspect other etiologies, such as infectious/bacterial agents from the standing water, or other etiologies. (by (name) on Apr 30, 2010 at 12:46 PM)] Potential Causes Roundup Pro Concentrate (EPA 524-529) Because the time course was poorly consistent, the amount was poorly consistent, and the findings were poorly consistent, this substance was considered to have not related likelihood of causing the clinical situation. Parvovirus Because the time course was generally consistent and the findings were generally consistent, this condition was considered to have high likelihood of causing the clinical situation. [Note : Per owner update, pet was diagnosed with parvovirus. Treated in hospital symptomatically and supportively. Pet died early morning 4/4/10. (by (name) on May 06, 2010 at 01:29 PM)]

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici