Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-2729
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 100067814
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Farnam Companies, Inc.
Adresse: 301 W. Osborn Road
Ville: Phoenix
État: Arizona
Pays: USA
Code postal /Zip: 85013
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
29-MAY-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: GEORGIA
6. Date de la première observation de l'incident.
29-MAY-10
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 73049-300-270
Nom du produit: Adams Flea and Tick Dip Quick Kill Concentrated Dip for Dogs and Cats
- Matière active
- PIPERONYL BUTOXIDE
- Garantie/concentration 3 %
- PYRETHRINS
- Garantie/concentration .3 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On May 28, 2010 the owner gave a tablet orally to treat for fleas; applied the Adams Flea and Tick Dip product; and then applied a flea and tick spot on to the cat.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic Shorthair
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
1
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
6.9
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Oeil
- Symptôme - Cécité (temporaire)
- Système gastro-intestinal
- Oeil
- Symptôme - Dilatation de la pupille
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On May 29, 2010 the owner noticed the cat was lethargic, ataxic, blind, drooling, and was experiencing hyperesthesia. The owner took the cat to the veterinarian where fluid therapy was given. Shortly after, the attending veterinarian contacted the Animal Product Safety Service (APSS). The APSS veterinarian stated if the cat had licked some of the product from its skin, a bad taste reaction and drooling could be seen, but not the cat's other signs. The APSS veterinarian recommended obtaining additional information on other possible exposures, having a diagnostic evaluation completed, supportive care, and calling back with questions.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
On May 29, 2010 the attending veterinarian called the APSS to update the case. The APSS veterinarian recommended trying to find out if the cat had been exposed to other medications. The APSS veterinarian recommended bathing the cat with liquid dish washing detergent, administering diazepam and methocarbamol, and monitoring the cat's blood pressure. On June 2, 2010 an APSS technician called the clinic to update an update on the case. The attending veterinarian stated the cat had died the evening of May 29, 2010. The APSS technician recommended a necropsy. Shortly after, a veterinary technician from the attending clinic, called the APSS back, and stated that the owner had opted not to do the necropsy, as the pet had been buried.