Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-2624

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

24-MAY-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 25446      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: INSECT REPELLENT SPRAY LOTION CITRONELLA ESSENTIAL OIL

• Matière active
  • CITRONELLA TERPENE
  • OIL OF CITRONELLA

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

2.5

Autres unités: pumps

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Personal use / Usage personnel

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

La lotion anti-moustique a été appliqué par vaporisateur. Le site de traitement est le coup, les bras et les jambes. La does est d'environ 2 à 3 pompes par membres. J'ai été exposé suite à l'application auto-administré.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Rougeurs de la peau

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Suite à l'application (environ 15-20 minutes suivant l'application), la peau est devenue inconfortable et s'est mis à faire des démangeaisons. J'ai alors su que mon corps réagissait au produit, pourtant je ne suis pas allergique à rien. Des rougeurs sont ensuites apparues. Les démaneaisons ne sont estompées après environs 2h30 à 3h00. Suite à l'incident, une inquiétude s'est développée chez moi, j'ai donc fait des recherches au sujet de ma réaction et du produit en question. Premièrement je n'ai pas une peau sensible qui réagit facilement au produit et ne suis allergique à rien. Sur l'étiquette il est écrit que le produit contient minimum 10% d'huile de citronnelle et 5% de terpènes. Sur le site de santé canada, j'ai alors fait une recherche à propos de la citronnelle. Il y est écrit: <> Ils spécifient également que l'essence de citronnelle contient du méthyl eugénol (à près de %1 dépendamment du type de citronnelle. Une substance que j'ai lu être considée cancérigène sur le site de santé-canada. Je soupçonne cette substance comme étant le déclencheur de ma réaction.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.