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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2010-2587

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR 1-22508316

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection Canada, Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

05-MAY-10

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: MANITOBA

6. Date de la première observation de l'incident.

30-APR-10

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Cruiser Maxx 250 (Cruiser 5FS + Maxim XL + Apron XL+ Dynasty 100FS)

  • Matière active
    • AZOXYSTROBIN
    • FLUDIOXONIL
    • METALAXYL-M (MEFENOXAM)
    • THIAMETHOXAM

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: Treated seed, unknown type

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The reporter indicated he had applied fungicide coated seeds (seed type unknown, coating contained the active ingredients Thiamethoxam, Metalaxyl-M, Fludioxonil and Azoxystrobin) on 4/28/10. The reporter developed symptoms 2 days later.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Peau
    • Symptôme - Peau sèche
    • Symptôme - Lésion dermale
    • Specify - Welt on forehead
    • Symptôme -

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-22458158: The reporter called the registrant on 5/5/10 to report his exposure to fungicide coated seeds (type unknown); the coating contained the active ingredients Thiamethoxam, Metalaxyl-M, Fludioxonil and Azoxystrobin. According to the reporter, he had applied the seed on 4/28/10. On 4/30/10, the reporter developed a welt on his forehead. He speculated that he may have gotten some of the seed coating on his forehead, but also thought the welt might be related to a tight cap he was wearing. By the time of the call, his symptoms had mostly resolved though he had some dry and pruritic skin in that area. The safety profile of the product was discussed, and the reporter was encouraged to seek medical care to determine the cause of his symptoms.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The symptoms as described are not consistent with exposure to any of the active ingredients involved