Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2010-2541
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 100026542
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Canada Inc.
Adresse: 180 Kent Street, Suite 810
Ville: Ottawa
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: K1P 0B6
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
12-APR-10
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: FLORIDA
6. Date de la première observation de l'incident.
24-FEB-10
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 524-529
Nom du produit: Roundup Pro Concentrate
- Matière active
- GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Autre
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
American Pit Bull Terrier
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.42
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
33
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Inconnu
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
préciser Unknown
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Was in good health previously. Normal environment: indoors mostly. Potential Cause Roundup Pro Concentrate (EPA 524-529) Because the time course was unknown consistent, the amount was unknown consistent, and the findings were poorly consistent, this substance was considered to have low likelihood of causing the clinical situation. [Note : Risk of GI upset and oral ulceration. Death without premonitory signs would not be expected. (by (name) on Mar 05, 2010 at 11:41 AM)] [Note : The caller wants to rule-out a possible exposure to the agent. His boss's dog died 9 days ago and there were no symptoms. He wanted to know if this agent would kill the dog. The body was cremated and no necropsy was done prior to the cremation. (by (name) on Mar 05, 2010 at 10:35 AM)] [Note : Per Dr.(name) exposures to the agent can cause GI signs but not life-threatening ones. (by (name) on Mar 05, 2010 at 09:11 AM)]
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici